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Le asimmetrie del seno si manifestano come un'alterazione del volume e della forma di un solo seno o di entrambi i seni che compare alla pubertà, cioè in quel momento in cui avviene lo sviluppo del seno.
Possono variare da anomalie lievi del seno che comportano modeste differenze fra i due lati, a gravi malformazioni, quali l'assenza di sviluppo di una mammella o un'alterazione molto spiccate della sua forma, come ad esempio accade nella mammella tuberosa che è un seno la cui forma ricorda quella di un tubo.
La correzione chirurgica di queste asimmetrie è di solito richiesta dalla giovane paziente che vive con grave disagio psicologico il verificarsi di questa trasformazione del suo corpo.
Non esiste un intervento chirurgico standard che sia applicabile alle diverse forme di asimmetria, ma il chirurgo è chiamato a consigliare la paziente su come si possa modificare il seno per riportarlo ad una condizione di "normalità".
Il mancato sviluppo del seno è corretto con l'inserzione di una protesi, e contemporaneamente si corregge l'alterazione della forma. Le protesi più adatte per la correzione di queste condizioni sono quelle in silicone con forma anatomica, cioè con una forma che assomiglia a quella del seno naturale. La forma più grave di malformazione del seno, il seno cosiddetto “a tubo” poiché la malformazione da al seno ne determina la forma tubulare, implica l’inserzione della protesi e una chirurgia ricostruttiva per correggere la forma marcatamente alterata.
Oppure, qualora non esista una mancanza di volume di un seno ma i due seni siano solamente diversi di forma, è possibile rimodellare le due mammelle cambiandone la forma senza aggiungere le protesi.
Con l’avvento degli innesti di grasso (o lipofilling) per aumentare il volume del seno, è oggi possibile, in alternativa alle protesi, utilizzare il proprio grasso per correggere la differenza di volume tra le due mammelle. In tal modo è possibile prelevare il grasso con siringa dalle aree di accumulo del proprio corpo (superficie esterna delle cosce, addome e fianchi, ginocchia, etc.) come fosse una piccola lipoaspirazione, e reinserirlo, sempre con siringa, nella mammella più piccola. La paziente avrà dunque un beneficio nella zona di inserzione, la mammella, ed altrettanto avverrà nella sede di prelievo, con la riduzione del cuscinetto adiposo al pari di una piccola liposuzione. Questo intervento può essere effettuato in anestesia locale con sedazione e con un breve ricovero, e la paziente può essere dimessa alla sera. Durante l’intervento, il grasso prelevato viene “pretrattato” con varie metodiche (centrifugazione, sedimentazione, etc.) allo scopo di purificarlo dai detriti, cellulari e non, e di concentrarlo per migliorare le possibilità di attecchimento.
L’attecchimento del grasso nella mammella è soprattutto funzione della qualità del grasso prelevato e della modalità di reinserzione. Il grasso contiene cellule staminali, ovvero cellule multipotenti caratterizzate da una particolare capacità replicativa e differenziativa in cellule adulte mature, ed è in base alla quantità di queste cellule nel grasso prelevato ed alla loro distribuzione nel tessuto mammario all’atto del loro inserimento, che si verifica il loro attecchimento. L’inserzione è effettuata con ago montato su siringa per distribuire il grasso in maniera uniforme in tunnels multipli, in modo che ogni tunnel di grasso sia in contatto con tessuto sano circostante che deve fornire il supporto vascolare al grasso impiantato.
Poiché l’attecchimento è variabile, mediamente circa il 60-70% del grasso impiantato attecchisce, occorre programmare circa 3 interventi (da effettuarsi a distanza di circa 3 mesi) per raggiungere il volume finale desiderato della mammella. Spesso si abbina all’ultimo intervento di innesto adiposo, la correzione della forma dell’altra mammella (quella solitamente più grande e più scesa) allo scopo di ottenere per quanto possibile la simmetria delle due mammelle. Il periodo postoperatorio è caratterizzato da gonfiore ed ecchimosi nell’area di prelievo, e da un gonfiore in sede mammaria che diminuisce gradualmente: il risultato è considerato definitivo dopo circa 2 mesi.
Il vantaggio del riempimento con il grasso è il conseguimento di un risultato naturale, che subisce variazioni nel tempo (durante l’ingrassamento, dimagrimento, invecchiamento della paziente) più simili alla mammella controlaterale rispetto al comportamento di una protesi che poco si modifica nel tempo.
La paziente eseguirà gli esami radiologici di routine della mammella (ecografia e mammografia) prima dell’intervento. Dopo l’intervento verrà seguita con un’ecografia annuale per il controllo standard della mammella ed anche per verificare a distanza gli esiti degli innesti adiposi (infatti possono residuare degli esiti tipici di questo intervento alle successive ecografia e mammografia, del tipo di piccole lesioni ipo-anecogene per cisti oleose, etc.). E’importante dunque che la paziente riferisca al radiologo del pregresso innesto adiposo all’atto degli esami di controllo del seno.
Per aumentare la percentuale di attecchimento degli innesti adiposi nella mammella si può utilizzare una sorta di espansore esterno (reggiseno BRAVA) che serve ad ampliare temporaneamente la superficie mammaria in modo tale da aumentare la quantità di grasso che è possibile inserire nel singolo intervento. Il reggiseno BRAVA è uno strumento a pressione negativa, un reggiseno con grande coppa siliconica da indossare nelle 3-4 settimane prima dell’intervento allo scopo di creare un’ aumento del tessuto locale grazie alla reazione di edema e all’aumento della vascolarizzazione. Entrambe facilitano l’attecchimento del grasso. Con l’utilizzo di questa metodica è possibile ridurre il numero degli interventi ad 1-2 riempimenti di grasso.
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Correzione di asimmetrie della mammella post-chirurgia conservativa e radioterapia |
La chirurgia conservativa della mammella prevede l’asportazione del tumore mammario con la conservazione della ghiandola e successiva radioterapia.
La ghiandola mammaria viene rimodellata subito dopo l’asportazione del tumore dal chirurgo senologo per ripristinarne la forma e favorire la simmetria. Talvolta l’asportazione di tessuto mammario a scopo oncologico è ampia e, pur conservando la mammella, la paziente può notare una notevole mancanza di volume ed un’alterazione della forma del seno operato. La successiva radioterapia può peggiorare l’aspetto del seno e causare un’ulteriore retrazione cicatriziale. La paziente può così presentare un’asimmetria anche notevole delle mammelle, con gradi diversi di deformità del seno operato.
Le possibilità chirurgiche per correggere queste asimmetrie possono comportare interventi di chirurgia plastica sulla mammella sana controlaterale (ad esempio una mastoplastica riduttiva), oppure interventi a carico della mammella operata, per aumentarne il volume e correggere le retrazioni. Le protesi mammarie non sono una valida opzione poiché, avendo subito la radioterapia, è consigliabile utilizzare i tessuti propri della paziente ed evitare l’uso delle protesi per l’elevato numero di complicanze che potrebbe comportare l’inserzione di un materiale estraneo. Gli innesti di grasso, il cosiddetto lipofilling, sono un’arma formidabile per correggere queste deformità, poiché aumentano il volume del seno, migliorano le retrazioni, riducono gli effetti negativi della radioterapia sui tessuti migliorando sia la qualità della pelle che le capacità di guarigione dei tessuti irradiati. Infatti, tra gli effetti positivi delle cellule staminali presenti nel grasso trapiantato, sta la possibilità di “bonificare” i tessuti danneggiati dai raggi e dopo il lipofilling rendere possibile anche un intervento chirurgico dapprima ritenuta impensabile, come l’inserzione di una protesi!
La paziente della figura presenta una vistosa deformità della mammella sinistra dopo quadrantectomia e radioterapia (QUART) che è stata corretta con 3 interventi di lipofilling
Poiché dopo ogni innesto di grasso una parte del tessuto trapiantato non attecchisce, è necessario fare più interventi per raggiungere l’obiettivo finale della simmetria. Si tratta comunque di piccoli interventi in anestesia locale con sedazione in day hospital (cioè il ricovero avviene solo durante il giorno e la paziente torna a casa a dormire).
La paziente della figura presenta un'asimmetria dopo quadrantectomia della mammella destra e radioterapia (QUART), la correzione dell’asimmetria è stata effettuata con 3 interventi di lipofilling alla mammella destra e mastoplastica riduttiva sinistra
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