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Il Linfedema

1) Cosa è il Linfedema? Il linfedema è una condizione di "gonfiore" anormale che si osserva a livello delle braccia o delle gambe. Questo "gonfiore" è causato dall'accumulo di liquido linfatico nel tessuto sottocutaneo. Con il tempo questo gonfiore aumenta, e può causare un indurimento di tutto l'arto interessato e ripetute infezioni che aggravano il linfedema stesso.

2) Quando insorge il Linfedema? Il linfedema può essere di tipo "primario", dovuto a malformazione dei vasi del sistema linfatico, oppure "secondario", più frequente, dovuto ad un evento esterno che altera la funzione del sistema linfatico, e si può sviluppare:
- al braccio dopo mastectomia e linfoadenectomia
- all'arto inferiore dopo l'asportazione di tumori ginecologici e dei linfonodi.
Infatti, il linfedema si può osservare nelle donne sottoposte ai trattamenti chirurgici (asportazione del tumore e dei linfonodi) e/o radioterapia per il tumore della mammella. La paziente può presentare dopo 1-3 anni dalla chirurgia, un "gonfiore" al braccio dello stesso lato della mammella operata per tumore.
Analogamente il linfedema si può osservare nelle donne sottoposte a trattamento chirurgico e/o radioterapia per tumori ginecologici (tumori della vulva, della cervice, dell'utero e dell'ovaio). In questo caso, la paziente presenta un "gonfiore" agli arti inferiori. Esistono anche casi di linfedema degli arti inferiori per trattamento di tumori a carico dell'apparato riproduttore dell'uomo, e a dopo trattamento di melanoma e sarcomi degli arti.

3) il linfedema è una malattia rara? Assolutamente no: in Italia si registrano circa 40.000 nuovi casi all'anno! In media il 20% delle donne con tumore della mammella sviluppa linfedema dopo chirurgia oncologica. Analogamente, dal 2.4 al 41% delle donne con tumore della cervice, dell'utero e dell'ovaio sviluppa linfedema.

4) Il linfedema è una patologia sottostimata e non trattata Spesso alle pazienti con il linfedema viene detto che il linfedema è una "condizione possibile" dopo la chirurgia oncologica, con cui devono "imparare a convivere" in quanto non esistono metodi curativi, ma solo trattamenti fisioterapici che alleviano i sintomi.

Ma il linfedema è una vera e propria patologia poiché: riduce la funzionalità dell'arto interessato; può associarsi a dolore, ad infezioni ricorrenti, ad alterazioni cutanee; può rendere molto difficile la vita sociale e di relazione, impattando sulla qualità di vita; riduce l'autostima e può portare depressione.

5) Quali sono le conseguenze? Proprio perché questa patologia è spesso sottovalutata, le donne arrivano spesso alla diagnosi di linfedema quando il "gonfiore" è già stabile da tempo.
Purtroppo non trattare in modo tempestivo ed appropriato il linfedema significa:
- consentire la sua progressione. Il linfedema è una malattia cronica che si autoalimenta, cioè più passa il tempo più tende a peggiorare, perché l'accumulo cronico di linfa aumenta la fibrosi e la distruzione delle poche strutture linfatiche che compensano la malattia. Inoltre aumenta il rischio di sviluppare infezioni, e poiché l'infezione a sua volta stimola la fibrosi, contribuisce a peggiorare il linfedema.
- ridurre le possibilità di cura. Le possibilità di successo della terapia chirurgica (microchirurgia del linfedema) aumentano quanto più precoce è lo stadio della malattia.

6) Come si può CURARE il linfedema? Fino ad oggi, il linfedema è stata considerata una malattia NON curabile ma solo trattabile da un punto di vista sintomatico utilizzando la terapia fisica combinata. Questa terapia, che va effettuata da personale esperto, prevede un impegno a vita da parte della paziente la quale, oltre alla fisioterapia decongestionante, dovrà indossare indumenti elastocompressivi ed attenersi scrupolosamente e quotidianamente a delle "regole" per evitare la progressione della malattia e le possibili infezioni. Questa terapia resta un indispensabile aiuto per ogni paziente, e va oggi combinata alla nuova microchirurgia del linfedema per aiutare la paziente in un percorso integrato chirurgico e fisico.

La nuova chirurgia del linfedema:

1) Di cosa si tratta? E' la nuova microchirurgia per il trattamento del linfedema.
Di recente sono state introdotte alcune tecniche di supermicrochirurgia per la cura del linfedema, quali:

- le anastomosi linfatico-venose (LVA).
L'intervento consiste nel collegare dei vasi linfatici a delle vene superficiali (sottopelle) di dimensioni di circa 0.5 millimetri allo scopo di "scaricare" i vasi linfatici che risultano ostruiti. L'intervento si effettua con il microscopio operatorio e con tecniche di supermicrochirurgia attraverso piccole incisioni sul braccio o sulla gamba interessata.
L'intervento è considerato poco invasivo in quanto:
- viene effettuano in "superficie" (sotto pelle) attraverso 3-4 incisioni cutanee di 2-3 cm di lunghezza;
- si può effettuare in anestesia locale con sedazione;
- non ci sono complicanze di rilievo.

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immagine al microscopio di un’anastomosi linfatico-venosa (che è il collegamento tra un piccolo linfatico e una piccola vena)		confronto delle braccia prima e dopo le anastomosi linfatico-venose in paziente con linfedema del braccio destro: notare la riduzione del volume a livello del dorso della mano, del polso e dell’avambraccio destro

- trapianto di linfonodi. L'intervento consiste nel prelevare alcuni linfonodi con i loro vasi nutrienti da una zona del corpo (es. inguine, collo, ascella) per trasferirli a livello dell'arto interessato dal linfedema, ricollegando i vasi dei linfonodi a piccoli vasi locali con l'utilizzo del microscopio. L'obiettivo dell'intervento è riportare dei linfonodi nell'arto che ne è stato privato dopo la chirurgia oncologica per migliorare il drenaggio linfatico. La sede di prelievo dei linfonodi viene studiata preoperatoriamente anche utilizzando la linfoscintigrafia (metodica del "reverse mapping"), per selezionare quei linfonodi il cui prelievo non disturbi il normale drenaggio linfatico di quella zona.

2) E' possibile eseguire il trapianto di linfonodi insieme alla ricostruzione mammaria ? Si, è la cosiddetta ricostruzione totale di mammella. Questo intervento, infatti, può essere effettuato contestualmente alla ricostruzione microchirurgica della mammella con lembo addominale (lembo DIEP) nelle pazienti mastectomizzate che non hanno effettuato la ricostruzione mammaria e sono affette da linfedema. In sintesi, si può prelevare contemporaneamente il tessuto cutaneo-adiposo addominale per la ricostruzione del seno, ed il tessuto linfonodale dalla regione inguinale sottostante, che può essere trasferito all'ascella ove hanno asportato i linfonodi, nella stessa seduta operatoria in cui si effettua il trasferimento microchirurgico dell'addome (cosiddetto linfoDIEP).

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schema dell’intervento di linfoDIEP, ovvero del trasferimento microchirurgico in un unico intervento del tessuto addominale per la ricostruzione di mammella, e dei linfonodi che andranno all’ascella dove sono stati asportati		prima e dopo l'intervento di linfoDIEP, ovvero iltrasferimento microchirurgico in un unico intervento del tessuto addominale per la ricostruzione di mammella, e dei linfonodi all’ascella per migliorare il drenaggio linfatico

3) In conclusione, quale risultato è possibile a seguito di un intervento microchirurgico per il linfedema? Gli interventi di microchirurgia consentono un miglioramento del linfedema di entità variabile nelle diverse pazienti, in funzione del grado di linfedema al momento della diagnosi e delle condizioni dei linfatici nel singolo caso. In particolare, il trattamento microchirurgico del linfedema ha come obiettivo principale il controllo della malattia, per evitare che questa possa progredire provocando il peggioramento delle condizioni cliniche della paziente, e l'aggravarsi delle limitazioni di cui la paziente già soffre.

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