Un'ulteriore alternativa nell'ambito della chirurgia ricostruttiva del seno con i tessuti della pancia (ovvero con il lembo addominale) è il trasferimento di questi tessuti dall'addome all'area della mastectomia peduncolati sui soli vasi (arteria e vena, denominati “vasi perforanti”) che nutrono il lembo e utilizzando la microchirurgia, ovvero il microscopio, per collegare i vasi della pancia con i vasi della regione mammaria.
In questo caso dunque si prepara il lembo senza prelevare nè danneggiare il muscolo retto dell'addome (a differenza dell'intervento denominato T.R.A.M. che danneggia uno dei 2 muscoli retti dell'addome perchè lo preleva in parte o interamente). E' questa la grande novità del lembo addominale D.I.E.P. (che sta per Deep Inferior Epigastric Perforator flap=lembo basato sui vasi perforanti dei vasi epigastrici profondi dell'addome), ovvero il lembo è allestito senza muscolo nè fascia muscolare, ma solo prelevando i tessuti in eccedenza sulla pancia (cioè la pelle ed il grasso situati tra l'ombelico ed il pube) ed i vasi che la nutrono (appunto i vasi perforanti). Perciò la parete muscolare non viene alterata e la paziente può contrarre i muscoli dell'addome già pochi giorni dopo l'intervento, con tempi di recupero più veloci di quelli dopo l'intervento con il lembo T.R.A.M..
Questo intervento rappresenta lo stato dell'arte della ricostruzione della mammella, ovvero la metodica più avanzata sia dal punto di vista tecnico che per la qualità del risultato.
Può essere effettuato nella ricostruzione differita, cioè a distanza di tempo dalla fine della eventuale chemioterapia e radioterapia, come è illustrato in questo disegno che dimostra:
- l'area del lembo addominale (tra ombelico e pube)
- la rotazione del lembo verso la sede mammaria da ricostruire (in giallo il lembo che sarà utilizzato per la ricostruzione, in viola le parti che verranno scartate)
- il lembo (in giallo) è stato attaccato ai vasi mammari locali ed è rappresentata anche la cicatrice sull'addome:
Anche le quattro figure sottostanti mostrano una ricostruzione differita destra con lembo addominale DIEP: le prime due in alto la paziente prima della ricostruzione, le seconde due in basso mostrano la stessa paziente dopo avere effettuato la ricostruzione del seno destro ed in secondo tempo la ricostruzione dell'areola e del capezzolo. Si può apprezzare anche il beneficio del prelievo del lembo addominale in quanto è migliorata anche la forma dell’addome.
Analogamente nella figura soprastante la paziente dopo la mastectomia sinistra e prima dell’intervento di ricostruzione mammaria con lembo DIEP (figura a sinistra), e nella figura a destra dopo ricostruzione differita con lembo dell’addome DIEP e dopo un secondo intervento ambulatoriale di ricostruzione dell’areola e capezzolo.
Oppure il lembo D.I.E.P. può essere utilizzato nella ricostruzione immediata della mammella (quando la ricostruzione viene effettuata nello stesso tempo dell'intervento demolitivo), come è schematizzato in questo disegno (la freccia indica il lembo addominale che è andato a riempire la pelle "svuotata" dalla mastectomia):
In questo caso il
chirurgo plastico inizia la preparazione del lembo mentre
il chirurgo oncologo esegue la demolizione (le 2 equipe lavorano
così in contemporanea per diminuire la lunghezza totale
dell'intervento). Non appena la mastectomia è terminata,
il chirurgo plastico porta il lembo in sede mammaria, lo "attacca"
ai vasi locali con l'utilizzo del microscopio e gli dà
una forma simile a quella del seno sano controlaterale. Poi
chiude l'addome con una cicatrice analoga a quella che residua
dopo l'intervento di addominoplastica (è questo un
vantaggio indiretto di questa tecnica, ovvero la possibilità
di migliorare la forma dell'addome).
(A sinistra: immagine preoperatoria, a destra: l'immagine della stessa paziente dopo l'intervento di mastectomia sinistra e ricostruzione immediata con lembo DIEP)
In questo caso la paziente ha effettuato una mastectomia con risparmio di cute (ovvero: buona parte della cute della mammella sinistra è stata preservata) ed una ricostruzione immediata con il lembo addominale D.I.E.P., che è stato inserito e modellato attraverso un incisione circostante all’areola (la ricostruzione dell'areola e del capezzolo è stata eseguita ambulatorialmente dopo circa 3 mesi). Si può apprezzare anche un notevole miglioramento dell’intera figura della paziente dovuta al contemporaneo “tiraggio” dell’addome.
In conclusione, la ricostruzione con il lembo addominale DIEP consente oggi di raggiungere un risultato di grande naturalezza e similitudine con la mammella controlaterale sana, comporta un miglioramento estetico esteso a tutto il corpo poiché anche l’addome migliora, e questo risultato si mantiene nel tempo poiché la mammella ricostruita invecchierà in maniera simile alla mammella sana (contrariamente a ciò che avviene nel caso della ricostruzione con la protesi, in cui saranno necessari altri futuri interventi per correggere le asimmetrie fra i due seni che si verificheranno con il passare del tempo).
Questa metodica è particolarmente adatta al trattamento dei casi di mammelle già sottoposte a radioterapia (ad esempio le pazienti che hanno effettuato in precedenza una quadrantectomia e radioterapia) che presentano un ulteriore tumore nella stessa mammella poiché in queste pazienti non è consigliabile inserire una protesi mammaria.
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Sopra: paziente con precedente quadrantectomia e radioterapia (QUART) della mammella destra, con 2° tumore che richiede la mastectomia.
Sotto: immagine della stessa paziente dopo ricostruzione immediata con lembo DIEP, non chirurgia alla mammella sinistra |
Inoltre è particolarmente appropriata nelle pazienti che hanno una mammella piuttosto voluminosa o ptosica (scesa) oppure che presentano un addome abbondante.
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A sinistra: immagine preoperatoria prima della mastectomia destra "skin sparing" che comporterà l'asportazione della areola e del capezzolo.
A destra immagine della stessa paziente che ha effettuato la ricostruzione immediata con lembo DIEP dopo la mastectomia conservativa destra e mastoplastica riduttiva sinistra per simmetrizzare le due mammelle (prima della ricostruzione dell'areola e del capezzolo a destra). |
Inoltre si utilizza nelle pazienti che hanno subito una mastectomia radicale con abbondante resezione cutanea e dunque hanno la pelle dell’area della mastectomia piuttosto tesa, e nelle pazienti che hanno avuto una complicanza della ricostruzione protesica.
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A sinistra: la paziente, che ha effettuato in precedenza la ricostruzione protesica della mammella sinistra a seguito della mastectomia, presenta l'esposizione (ovvero la parziale fuoriuscita) della protesi.
A destra: la mammella sinistra è stata ricostruita con lembo DIEP (la protesi è stata così definitivamente asportata) ed è sta effettuata la mastopessi a destra per simmetrizzare ulteriormente le mammella. In un secondo tempo è stata effettuata la ricostruzione dell'areola e del capezzolo a sinistra. |
Si può anche utilizzare nelle pazienti che hanno effettuato una ricostruzione protesica con brutto risultato estetico, e poi in tutte le pazienti che non desiderino inserire una protesi!
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