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2) Ricostruzione differita (cioè a distanza di tempo)
E' possibile effettuare la ricostruzione della mammella in un momento successivo alla mastectomia, dopo avere completato le terapie complementari (chemioterapia, radioterapia). Anche in questo caso la ricostruzione può essere realizzata con l'inserimento di una protesi oppure modellando i tessuti della pancia (vedi ricostruzione con lembo DIEP) o della schiena per dare forma al seno.
Ricostruzione con protesi
Si può inserire la protesi mammaria sia nella ricostruzione immediata che nella ricostruzione effettuata a distanza di tempo. In questo secondo caso è importante che i tessuti della paziente nell'area che si va a ricostruire siano in buone condizioni (cioè che la qualità della pelle sia buona e lo spessore del grasso sottostante sia abbondante), e non siano stati sottoposti a radioterapia. Qualora sia stata effettuata radioterapia è consigliabile una ricostruzione con i tessuti propri della paziente ed evitare l’uso delle protesi per l’elevato numero di complicanze che potrebbe comportare l’inserzione di un materiale estraneo quale la protesi mammaria.
L'obiettivo della ricostruzione della mammella è ottenere un seno che sia il più simile possibile a quello dell'altro lato.
Perciò, se il seno dell'altro lato è troppo piccolo o "sceso" o eccessivamente grande, è possibile correggerlo durante lo stesso intervento di ricostruzione in modo che alla fine i due seni diano un effetto naturale e simmetrico.
L'inserzione della protesi può essere realizzata:
- a) in due tempi chirurgici,
- b) in un unico intervento,
a seconda della valutazione del chirurgo plastico.
a) Se si decide di ricostruire in due interventi, si inserisce inizialmente una protesi chiamata "espansore", per espandere, cioè aumentare, la pelle della mammella. Si tratta di una protesi gonfiabile con soluzione fisiologica (cioè con acqua) attraverso una valvola. L'espansore è poi sostituito con la protesi in silicone durante un successivo intervento chirurgico.
b) La ricostruzione della mammella può essere effettuata in un unico intervento inserendo subito la protesi definitiva, soprattutto quando il seno è piccolo o di medie dimensioni e c'è pelle in abbondanza. Si utilizza una protesi in silicone con forma "anatomica", ovvero che assomiglia a quella del seno naturale.
Ricostruzione del capezzolo e dell’areola
La ricostruzione del capezzolo ed areola è un piccolo intervento in anestesia locale. E’ effettuata al termine della ricostruzione della mammella sia con protesi che con i tessuti propri, e presuppone che il risultato del volume e della forma del seno siano soddisfacenti poiché questa è l’ultima fase della ricostruzione. Esistono varie metodiche, il capezzolo può essere realizzato con piccoli lembi locali oppure con il trapianto di una parte del capezzolo controlaterale, l’areola può essere semplicemente “colorata” con un tatuaggio.
Ruolo degli innesti di grasso nella ricostruzione mammaria (LIPOFILLING)
Gli innesti di grasso, ovvero il prelievo di tessuto adiposo con siringa e la sua reiniezione, sempre con siringa, nella mammella, hanno un ruolo importante nel completamento e rifinitura della ricostruzione sia protesica che con tessuti propri. Inoltre, recentemente, si sta cercando di realizzare una ricostruzione totale di mammella con soli innesti adiposi nella ricostruzione differita.
La ricostruzione con protesi, sia quella immediata che quella effettuata a distanza di tempo, possono presentare con il passare del tempo una sorta di “deterioramento estetico”, che si manifesta con una mancanza di riempimento dei quadranti superiori soprattutto ai bordi della protesi, con l’evidenziarsi del contorno della protesi, o con una ridotta pienezza specie nei quadranti inferiori del seno. In tutti questi casi il riempimento con il proprio tessuto adiposo può migliorare i contorni della mammella ricostruita e aggiungere volume ove è mancante. Analogamente, il proprio tessuto adiposo può essere utilizzato a riempire dei difetti di volume della ricostruzione con i tessuti propri
prima:
Dopo avere effettuato la mastectomia del seno sn e la ricostruzione immediata con la protesi si notano degli avvallamenti ai quadranti superiori della mammella ricostruita.
Dopo:
La paziente ha effettuato gli innesti adiposi attorno alla protesi a sn e la ricostruzione dell'areola e del capezzolo sempre a sn.
Il grasso è prelevato con siringa dalle aree di accumulo del proprio corpo (superficie esterna delle cosce, addome e fianchi, ginocchia, etc.) come fosse una piccola lipoaspirazione, e reinserito, sempre con siringa, nella mammella. Questo intervento può essere effettuato in anestesia locale con sedazione e con un breve ricovero, e la paziente può essere dimessa alla sera. Durante l’intervento, il grasso prelevato viene “pretrattato” con varie metodiche (centrifugazione, sedimentazione, etc.) allo scopo di purificarlo dai detriti, cellulari e non, e di concentrarlo per migliorare le possibilità di attecchimento. L’attecchimento del grasso nella mammella è soprattutto funzione della modalità di prelievo, della qualità del grasso prelevato e della modalità di reinserzione.
Il grasso contiene cellule staminali, ovvero cellule multipotenti caratterizzate da una particolare capacità replicativa e differenziativa in cellule adulte mature, ed è in base alla quantità di queste cellule nel grasso prelevato ed alla loro distribuzione nel tessuto mammario all’atto del loro inserimento, che si verifica il loro attecchimento. L’inserzione è effettuata con un ago montato su siringa per distribuire il grasso in maniera uniforme in tunnels multipli e multidirezionali, in modo che in ogni tunnel il grasso sia in contatto con il tessuto sano circostante che deve fornire il supporto vascolare al grasso impiantato.
prima:
Dopo la mastectomia dx e la ricostruzione immediata con protesi si evidenziano alcune depressioni ai quadranti superiori del seno ricostruito.
dopo:
La stessa paziente dopo avere effettuato gli innesti adiposi attorno alla protesi a dx e la ricostruzione dell'areola e del capezzolo.
Poiché l’attecchimento è variabile, mediamente circa il 60-70% del grasso impiantato attecchisce, occorre programmare circa 2-3 interventi (da effettuarsi a distanza di circa 3 mesi) per raggiungere il riempimento desiderato. Il periodo postoperatorio è caratterizzato da gonfiore ed ecchimosi nell’area di prelievo, e da un gonfiore in sede mammaria che diminuisce gradualmente: il risultato è considerato definitivo dopo circa 2 mesi.
Gli innesti di grasso sono un’arma formidabile nella chirurgia ricostruttiva dopo tumore della mammella poichè riducono gli effetti negativi della radioterapia sui tessuti, migliorando sia la qualità della pelle che le capacità di guarigione dei tessuti irradiati. Infatti, tra gli effetti positivi delle cellule staminali presenti nel grasso trapiantato, sta la possibilità di “bonificare” i tessuti danneggiati dai raggi e, dopo il lipofilling, rendere possibile anche un intervento chirurgico dapprima ritenuto impensabile in una mammella irradiata, come l’inserzione di una protesi!
La paziente eseguirà un’ecografia mammaria prima dell’intervento. Dopo l’intervento verrà seguita con un’ecografia annuale per il controllo standard della mammella ricostruita ed anche per verificare a distanza gli esiti degli innesti adiposi (infatti possono residuare degli esiti tipici di questo intervento alle successive ecografie, del tipo di piccole lesioni ipo-anecogene per cisti oleose, etc.). E’importante dunque che la paziente riferisca al radiologo del pregresso innesto adiposo all’atto degli esami di controllo del seno.
La possibilità di ricostruire totalmente la mammella con gli innesti adiposi è oggi realizzata con l’utilizzo di un’espansore esterno (reggiseno BRAVA) o di un espansore interno che verrà sgonfiato gradualmente al progressivo riempimento con grasso. Il reggiseno BRAVA è un reggiseno con grandi coppe in silicone a pressione negativa, da indossare per 3-4 settimane prima dell’intervento, allo scopo di creare un’aumento del tessuto locale grazie alla reazione di edema e all’aumento della vascolarizzazione che facilitano l’attecchimento del grasso. La ricostruzione totale della mammella con gli innesti adiposi si può effettuare per le mammelle di volume modesto e prevede interventi multipli.
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